上海市人民检察院第二分院已依法对静安区建交委主任高伟忠
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内镜与功能性胃肠疾病
作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2010年12月29 【字体:
随着内镜技术的不断发展,胃肠动力学研究的不断深入,尤其是自80年代末以来罗马工作组的多国合作和致力出版工作,不仅确立了诊断功能性胃肠疾病(FGD)的症状标准,而且提供了24种FGD和小儿有关疾病的病理生理学、诊断方法和有关治疗的最新信息,从而极大地改变和提高了人们对本病的认识,进一步提高了专科医生和一般医生对本病的诊治水平。
就FGD而言,是一种临床十分常见的疾病。本病基本上可概括为以下7个疾病组,即:功能性食管疾病(FED),功能性胃十二指肠疾病(FGDD),功能性肠病(FBD),功能性腹痛(FAP),功能性胆道和胰腺疾病(FDBP),功能性肛门直肠疾病(FDAR),和儿童功能性胃肠疾病(childhood FGD)。
在以上7组24种FGD和小儿相关疾病中以功能性消化不良(FD)和肠易激综合征(IBS),最为常见。本文将着重概述内镜与FGD。

一、内镜
自1795年德国人提出内镜的设想,并启用烛光作光源,通过金属管观察到直肠和尿道内腔,近200年来历经早期硬质内镜(1805-1931年),半可屈式内镜(1932-1956年),完全可屈式内镜(1957年至今),其中包括纤维内镜(1957年至今)和电子内镜(1983年至今)。此外,在纤维内镜临床应用达顶峰之际,1980年纤维超声内镜问世,接着电子超声内镜获得优势。
这里要说明的是,纤维内镜和电子内镜,只是在工艺设计、成像方法、分辩率和耐用性方面有所区别,而在临床诊断疾病,包括早期胃肠道癌肿,小癌灶(直径10~6mm)和微小癌灶(直径<6mm)方面,并无本质上的差异。这也就是为什么当人类进入电子信息时代,纤维内镜仍未退出大雅之堂,仍被广泛应用的主要原因。至于纤维超声内镜则因诸多弊端,故已被电子超声内镜陆续取代。
电子超声内镜是集电子内镜与B型高频超声探头于一体的高新技术,不仅可用以检查胃肠道病变之有无,而且还可用以进行内镜超声扫描(EUS),将胃肠道癌肿进行术前TNM分期。
至于超声小探头,犹如内镜活检钳粗细,鉴于其成像质量、扫描范围,、扫描深度和耐用性均不如标准超声内镜,故其应用有局限性。
综上所述,由于内镜技术的不断发展,已在很大程度上使FGD的诊断水平日益提高。

二、FGD
(一)FD
FD是一种持续或反复发作的中上腹疼痛或不适(如:腹胀、早饱、胀气、嗳气、恶心、呕吐、烧心、胸骨后痛和反胃),累计在近1年内至少出现12周,客观检查无器质性胃肠道疾病(OGD),且症状与排便无关。其特征是一种上消化道功能紊乱,其病因和发病机理迄今仍未完全了解,并难以确定为一种独立的疾病,大多数只认为FD应属于一种临床综合征。由于其症状无特异性,且与一些OGD交叉重叠,故诊断主要建立在症状学积分和排除OGD。
分类:三型,即运动障碍样,主症为中上腹饱胀不适,早饱和恶心,且较多合并有IBS表现;溃疡样,主症为中上腹痛;特发性或原发性,指症状无法归入以上任何一型者。应在此指出的是,这些分类在不同地域有一定差异,最明显的是东方人种以运动障碍样型多见,西方人种则以溃疡样型多见。因此对FD诊断,除在症状上要符合以上某一型外,更重要的是必须排除OGD。
(二)IBS
IBS是一种包括持续或间歇发作的腹痛、腹胀、腹泻和/或便秘为主要表现,尤其是以便后腹痛减轻和粘液便为其特征,累计在近1年内至少出现12周,其实质为肠道功能的易激性,其病因和发病机理尚未完全明了。因其症状学同样缺乏特异性,且与一些OGD的症状有交叉重叠,故诊断同样建立在症状积分和排除OGD。此外,约有l/3 IBS者可伴有FD,值得注意。
诊断IBS有1978年曼宁标准,1988年罗马会议提出罗马标准,以及最近的新标准,即在上述腹痛或不适的同时,伴有排便后缓解;和/或病初便次改变;和/或病初大便性状改变等三种症状中的两种。然而以上三种标准无非都是对积分的评估,要诊断IBS除症状要符合标准外,更重要的是必须排除OGD。
(三)其他FGD 
FED,主症为反咀、烧心、反酸、异物感、吞咽困难和绞痛样胸骨后痛。
FAP,主症为持续性或反复发作性腹痛。
FDBP,主症为胆石症样疼痛和上腹痛等。
FDAR,主症为便秘,大便失禁,下腹痛,肛周或肛门直肠疼痛和排便不尽感。
小儿FGD,主症如FD,IBS和FAP等之主症。
对这些FGD的诊断,除症状要符合标准外,详尽的病史、全面的体检、相应的实验室检查和包括内镜在内的特殊检查,都是十分重要和必要的。

三、内镜和FGD
(一)内镜在FGD诊断中的地位
内镜检查在确立FGD诊断方面,众所瞩目,且有举足轻重的地位。临床所见,即使有详尽的病史,全面的体检和相应的实验室检查,也常难以确诊;即使再加上胃肠X线造影摄片和体表B超,也不能获得最确切的资料。正因为如此,内镜检查通过直观胃肠粘膜和/或对消化道周边邻近组织器官的B超扇形扫描,则可最终排除OGD,确立FGD之诊断。
随内镜检查广泛而深入的使用,消化道X线造影摄片已在FGD的诊断中,逐步被降至次要地位,X线造影摄片应有限制地用于尚未开展内镜检查的医疗单位。尤其是在诊断为食管反流、溃疡和早期肿瘤方面,胃肠X线造影摄片根本不如内镜检查敏感和特异。虽日本在气钡造影方面有独到之处,通过气钡造影就可检出80%-90%的龛影,但对<5mm的病变仍无能为力。此外,即使读片中见到龛影,还得依靠内镜作出真假龛影和良恶性病变的区别,以及幽门螺杆菌(Hp)感染有无的诊断。
所以内镜检查在FGD确诊方面是一种在大多数情况下具有决定性意义的手段和方法。正是由于内镜技术的不断发展,方使FGD的诊断水平进一步提高。
(二)内镜检查时间的选择
目前有两种不同的看法:一种看法是,所有病人都应尽早进行内镜检查,以免贻误病情;另一种看法是,先给病人以经验性的对症治疗2周左右,如其症状未见缓解,则内镜检查。我们认为:对以下应尽早进行内镜检查的人群,就应尽早内镜检查;反之,可先行经验性治疗,如无效再内镜检查。
(三)尽早进行内镜检查指征
1.年龄>45岁的高危人群。
2.来自胃肠道癌肿高发区的人群。
3.有明确胃肠道癌肿家族史的人群。
4.被是否患有严重致死性疾病或因恐癌症而困惑和寝食不安的人群,
5.伴有无法解释的近期体重减轻(>3Kg)的人群。
6.伴有不可解释的贫血的人群。
7.伴有消化道出血的人群。
8. 伴有吞咽困难的人群。
9.伴有反复呕吐的人群。
10.体检触及腹块的人群。 
11.有过胃肠道炎症、溃疡和/或HP(十)既往史的人群。
12.曾服用对胃肠道粘膜有损害药物的人群。
13.症状持续8周以上,辗转各个医疗单位求医,仍未能获得确诊的人群。
14.伴有典型的胆石症疼痛,但B超检查未见胆石的人群,应使用EUS最终排除胆结石
15.伴有在IBS中常见的提肛肌综合征症状肛门疼痛,有条件应选用EUS以证实肛门内括约肌肥大与否。
(四)FGD内镜检查之发现
1.在FED,可见食管痉挛、胃食管反流、贲门失弛缓,未见反流性食管炎、溃疡和癌肿等OGD。
2.在FD仅见轻度炎症或HP+,未见明显胃炎、溃疡和癌肿等OGD。
3.在IBS,可见结肠痉挛和/或较多粘液,未见明显炎症、溃疡和癌肿等OGD。
4.在FAP,仅见胃肠道粘膜正常,未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
5.在FDBP,EUS显示胆道无结石和胰腺结构正常,未见炎症、囊肿、息肉和癌肿等OGD。
6.在FARD,EUS显示肛门内括约肌肥大,未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。
7.在小儿FGD,参见以上所见,未见炎症、溃疡和癌肿等OGD。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症最早是在17世纪由Thomas Willis报道的,当时曾被称为“贲门痉挛”,也有称为“巨食管症”,现国内外统称为贲门失弛缓症。有原发和继发之分,临床所见多数病例属原发范畴,继发者包括食管癌、胃癌、南美锥虫病以及特发性假性肠梗阻等所引起的贲门失弛缓症。该病病因仍不清楚,但大多认为是一种食管运动障碍性疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛。
本病为散在发生,发病率1-13/10万人,占食管疾病的4%-7%。任何年龄均可发病,但多见于20-40岁的年龄组。儿童很少发病,女性略多于男性。本病存在地域差异,较多见于欧洲和北美。虽曾有文献报道,在同一家庭中有多人同患本病,也偶见孪生子同患本病者,但本病的发生是否有遗传背景,尚不能肯定。

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汪燕妮,中医执业医师,毕业于陕西中医学院。现任全国脾胃病学委员,陕西省中医药学会...
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